Wirtschaftsstrafrecht Kiel · Heilberufe und Pflege

Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen

Der Vorwurf trifft Praxen, Pflegedienste, Heilmittelerbringer und Apotheken. Der Schaden wird dabei anders berechnet als bei einem gewöhnlichen Betrugsvorwurf.

Wie der Schaden berechnet wird

Der Vorwurf läuft über § 263 StGB, doch der Vermögensschaden bestimmt sich anders als bei einem Geschäft unter Privaten. Für die vertragsärztliche Abrechnung gilt eine streng formale Betrachtung: Wer eine Position abrechnet, deren Voraussetzungen er nicht erfüllt, hat darauf keinen Anspruch, und der ausgezahlte Betrag steht in voller Höhe als Schaden im Raum. Dass die Behandlung stattgefunden hat, mindert ihn nicht ohne Weiteres.

Das steht in keinem Paragraphen; es ist gefestigte Auslegung des Vermögensschadens in § 263 Abs. 1 StGB. Sie erklärt, warum die Summe in der Anklage den wirtschaftlichen Vorteil übersteigt.

Auf dieser Seite: die formale Schadensberechnung und ihre Wirkung auf Strafrahmen und Einziehung, die beanstandeten Positionen der Berufsgruppen, der Weg von der Abrechnungsprüfung über § 197a SGB V zur Staatsanwaltschaft, die Durchsuchung der Praxisräume und § 97 StPO sowie die §§ 299a, 299b und 300 StGB.

Der Angriff richtet sich deshalb auf die Abrechnungsvoraussetzung selbst: welche Vorschrift sie enthält, ob sie im Abrechnungszeitraum galt und ob sie verletzt wurde. Fällt der Verstoß weg, bricht die Berechnung zusammen.

Wirft die Anklage mehrere Abrechnungszeiträume zusammen, steht die Gewerbsmäßigkeit nach § 263 Abs. 3 Satz 2 Nr. 1 StGB im Raum, bei großen Summen der Vermögensverlust großen Ausmaßes nach Nummer 2; der Rahmen des besonders schweren Falls reicht dann von sechs Monaten bis zu zehn Jahren. Ab welcher Summe ein Ausmaß groß ist, sagt die Vorschrift nicht.

§ 73 Abs. 1 StGB verpflichtet das Gericht zur Einziehung des Erlangten; erlangt ist hier das ausgezahlte Honorar, nicht der Überschuss daraus. Ist das Geld als Gegenstand nicht mehr greifbar, ordnet das Gericht nach § 73c Satz 1 StGB die Einziehung eines Geldbetrages an, der dem Wert des Erlangten entspricht; bei dessen Bestimmung bleibt außer Betracht, was für die Tat oder ihre Vorbereitung aufgewendet wurde (Bruttoprinzip, § 73d Abs. 1 Satz 2 StGB). Mehr dazu auf der Seite Einziehung und Wertersatz.

Woran die Abrechnung beanstandet wird

Bei Ärzten und Zahnärzten geht es um Leistungen, die ohne die vorgeschriebene Qualifikation oder außerhalb der zulässigen Delegation erbracht und unter dem Namen des Abrechnungsberechtigten abgerechnet worden sein sollen. Dazu kommen Hausbesuche und Wegegelder für Fahrten, die nach Aktenlage nicht stattgefunden haben.

Bei Pflegediensten geht es um Einsätze, die als Fachkraftleistung abgerechnet, aber von Hilfskräften erbracht wurden, und um Leistungsnachweise, deren Unterschriften nicht zum dokumentierten Ablauf passen. Bei Heilmittelerbringern und Apotheken geht es um gesammelt abgerechnete Verordnungen, bei denen sich nicht jede Position einem Termin oder einer Abgabe zuordnen lässt.

Ich prüfe früh, wer unterzeichnet, wer die Daten erfasst und wer sie freigegeben hat; daran zeigt sich, was der Beschuldigte wissen konnte.

Von der Abrechnungsprüfung zum Ermittlungsverfahren

Nach § 106d Abs. 1 SGB V prüfen Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung; Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung ist nach Absatz 2 Satz 2 insbesondere der Umfang der je Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Arztes. Die Wirtschaftlichkeit überwachen beide nach § 106 Abs. 1 Satz 1 SGB V durch Beratungen und Prüfungen. Beides ist Sozialrecht mit eigenen Folgen für das Honorar; was dort erklärt wird, kann später in der Ermittlungsakte stehen.

Daneben stehen die Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen. § 197a Abs. 1 SGB V verpflichtet die Krankenkassen und den Spitzenverband Bund der Krankenkassen, organisatorische Einheiten einzurichten, die Fällen nachzugehen haben, die auf Unregelmäßigkeiten oder auf rechtswidrige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln hindeuten. Nach Absatz 2 kann sich jede Person an sie wenden; den Hinweisen wird nachgegangen, wenn sie glaubhaft erscheinen.

Absatz 4 zieht die Schwelle zum Strafverfahren: Die Staatsanwaltschaft soll unverzüglich unterrichtet werden, wenn die Prüfung ergibt, dass ein Anfangsverdacht auf strafbare Handlungen mit nicht nur geringfügiger Bedeutung für die gesetzliche Krankenversicherung bestehen könnte.

Der Vorgang bleibt nicht bei der Krankenkasse § 197a Abs. 3b SGB V erlaubt diesen Einheiten, personenbezogene Daten weiterzugeben, soweit das für die Verhinderung oder Aufdeckung von Fehlverhalten im Zuständigkeitsbereich der Empfängerstelle erforderlich ist. Empfänger sind unter anderem die Stellen, die über die Teilnahme an der Versorgung entscheiden, und die für Approbation und Berufsrecht zuständigen Behörden und Kammern.

Durchsuchung der Praxisräume und die Patientenakten

Eine Durchsuchung zielt auf Abrechnungsdateien, Terminkalender, Dienst- und Tourenpläne, Personalunterlagen und die Praxissoftware. Zulässig ist sie beim Beschuldigten nach § 102 StPO, wenn die Vermutung besteht, dass sich dort Beweismittel finden. Anordnen darf sie nur der Richter (§ 105 Abs. 1 Satz 1 StPO); bei Gefahr im Verzug treten Staatsanwaltschaft und Ermittlungspersonen an seine Stelle.

Für Patientenunterlagen gilt § 97 StPO. Absatz 1 Nr. 3 nimmt andere Gegenstände einschließlich der ärztlichen Untersuchungsbefunde von der Beschlagnahme aus, soweit sich das Zeugnisverweigerungsrecht nach § 53 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 bis 3b StPO darauf erstreckt; Absatz 3 bezieht die Berufshelfer nach § 53a Abs. 1 Satz 1 StPO ein. Nach Absatz 2 Satz 1 gilt das, solange die Gegenstände sich im Gewahrsam des Zeugnisverweigerungsberechtigten befinden; für die elektronische Gesundheitskarte nach § 291a SGB V gilt diese Voraussetzung nicht.

Absatz 2 Satz 2 hebt den Schutz auf, wenn bestimmte Tatsachen den Verdacht begründen, dass die zeugnisverweigerungsberechtigte Person an der Tat beteiligt ist. Gegen den beschuldigten Behandler selbst schützt § 97 StPO die Unterlagen seiner Praxis daher nicht. Ich prüfe deshalb die Reichweite: ob der Beschluss die Akten unbeteiligter Patienten erfasst und ob die Durchsicht auf den Vorwurf begrenzt blieb. Zum Verhalten während der Maßnahme hilft Polizei vor der Tür.

Vorteile für Verordnung und Zuweisung

Neben dem Abrechnungsvorwurf steht § 299a StGB. Er betrifft Angehörige eines Heilberufs, dessen Ausübung oder Berufsbezeichnung eine staatlich geregelte Ausbildung erfordert. Strafbar ist, im Zusammenhang mit der Berufsausübung einen Vorteil für sich oder einen Dritten zu fordern, sich versprechen zu lassen oder anzunehmen als Gegenleistung dafür, einen anderen im Wettbewerb in unlauterer Weise zu bevorzugen.

Anknüpfungspunkte sind die Verordnung von Arznei-, Heil- oder Hilfsmitteln oder von Medizinprodukten (Nummer 1), der Bezug von Arznei- oder Hilfsmitteln oder von Medizinprodukten, die zur unmittelbaren Anwendung durch den Heilberufsangehörigen oder seine Berufshelfer bestimmt sind (Nummer 2), und die Zuführung von Patienten oder Untersuchungsmaterial (Nummer 3). Heilmittel führt Nummer 2 nicht auf.

§ 299b StGB spiegelt das auf der Geberseite: strafbar ist, wer einem solchen Heilberufsangehörigen den Vorteil anbietet, verspricht oder gewährt. Beide bedrohen die Tat mit Geldstrafe oder Freiheitsstrafe bis zu drei Jahren; einen Vermögensschaden setzen sie nicht voraus.

In besonders schweren Fällen reicht der Rahmen nach § 300 Satz 1 StGB von drei Monaten bis zu fünf Jahren. Regelbeispiele sind nach Satz 2 der Vorteil großen Ausmaßes, gewerbsmäßiges Handeln und das Handeln als Mitglied einer zur fortgesetzten Begehung solcher Taten verbundenen Bande.

Was ich zuerst prüfe

Ich beantrage Akteneinsicht und lasse mir parallel die eigene Datenbasis geben: Abrechnungsdateien, Leistungsnachweise, Dienstpläne, Arbeitsverträge und die Korrespondenz mit Kassenärztlicher Vereinigung und Krankenkasse. Der Abgleich zeigt, ob die beanstandeten Positionen abweichen oder ob die Auswertung falsch zuordnet.

Danach geht es darum, welche Positionen die Anklage in ihre Summe einstellt. Fällt eine Fallgruppe heraus, sinkt mit dem Schaden auch der Betrag der Einziehung. Zum Tatbestand selbst und zum Vorsatz führt die Seite Betrug nach § 263 StGB weiter.

Außerhalb des Strafverfahrens stehen die berufs- und zulassungsrechtlichen Folgen: Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, Approbation, Berufsrecht der Kammern (§ 197a Abs. 3b Nr. 1 und Nr. 5 SGB V). Ich stimme meine Erklärungen früh auf beide Verfahren ab.

Der Kanzleisitz spielt für dieses Verfahren keine Rolle. Die Unterlagen liegen elektronisch vor, den Schriftverkehr führe ich über das besondere elektronische Anwaltspostfach, und zu Terminen komme ich dorthin, wo verhandelt wird.

Was Sie der Prüfstelle schreiben, liest später die Staatsanwaltschaft Legen Sie mir das Prüf- oder Anhörungsschreiben vor, bevor Sie antworten. Eine Erklärung, die den Sachverhalt einräumt, um das Honorarverfahren zu beenden, wirkt im Strafverfahren fort. Die erste Einschätzung kostet Sie nichts: 0171 – 40 75 75 8.

Häufige Fragen zum Abrechnungsbetrug

Mindert es den Schaden, wenn die Leistung tatsächlich erbracht wurde?

Nicht ohne Weiteres. Fehlt die Abrechnungsvoraussetzung, besteht kein Vergütungsanspruch; der volle ausgezahlte Betrag steht dann als Schaden im Raum. Diese Auslegung steht in keinem Paragraphen.

Wann schaltet die Krankenkasse die Staatsanwaltschaft ein?

§ 197a Abs. 4 SGB V sieht vor, dass die Staatsanwaltschaft unverzüglich unterrichtet werden soll, wenn die Prüfung ergibt, dass ein Anfangsverdacht auf strafbare Handlungen mit nicht nur geringfügiger Bedeutung für die gesetzliche Krankenversicherung bestehen könnte.

Sind Patientenakten vor der Beschlagnahme geschützt?

Nur eingeschränkt. § 97 Abs. 1 Nr. 3 StPO nimmt ärztliche Untersuchungsbefunde von der Beschlagnahme aus. Absatz 2 Satz 2 lässt diesen Schutz jedoch entfallen, sobald bestimmte Tatsachen für eine Tatbeteiligung des Berechtigten sprechen. Gegen den Beschuldigten selbst wirkt das Verbot deshalb nicht.

Was unterscheidet § 299a StGB vom Abrechnungsvorwurf?

§ 299a StGB setzt weder einen Schaden noch eine unrichtige Abrechnung voraus, sondern einen Vorteil als Gegenleistung für eine unlautere Bevorzugung im Wettbewerb. Die Vorschrift droht bis zu drei Jahre Freiheitsstrafe oder Geldstrafe an.

Weiterführende Informationen: Betrug (§ 263 StGB) · Betrugsvorwurf · Wirtschaftsstrafrecht · Untreue und Korruption · Steuerstrafverfahren · Ablauf des Strafverfahrens · Erste Hilfe im Notfall